以下是一份质保金收据的范本：

质保金收据

收款人：[填写收款人名称]

收款金额：[填写收款金额]

缴纳方式：[填写缴纳方式，如现金、转账等]

缴纳人：[填写缴纳人名称]

缴纳人联系方式：[填写缴纳人联系方式]

质保金收据

编号： [编号]

收款单位： [收款单位名称]

收款人： [收款人姓名]

收款日期： [收款日期]

收款金额： [收款金额]

缴纳方式： [缴纳方式]

付款人： [付款人姓名]

备注： [备注信息]

收款单位签字： _________________________

付款人签字： ___________________________