（1）此表由残疾人或其监护人填写，经社区康复协调员逐级审核上报至县（市、区）残联，由县（市、区）审批并留存。

（2）“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。评估机构出具的“康复需求评估意见”需加盖评估机构公章。

填写疾病和残疾证，还有医院的诊断证明书，和住院的相关资料。