工 伤 认 定 申 请 表

(单位申请时)/(个人申请时)

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：

劳动和社会保障部制

职工姓名

性别

出生年月日

身份证号码

工作单位

联系电话

职工、工种或工作岗位 工参加工作

时 间 年 月申请工伤或视同工伤申请工伤