这个很好填写的，我以前就填写过一份，你可以参考一下。

XXX校学生 XXX 其家长属本地居民，家庭基本情况如下： 一、家庭人口 X 人，家庭成员组成：( ) 家庭年收入约 000 元 二、主要收入来源： XXXXXXXXXXX （填写） 三、目前家庭主要困难: （比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少） 确属贫困家庭。特此证明。