姓名、籍贯、出生地、出生时间，参加工作时间，入党时间，现工作单位及职务，是否领取了独生子女光荣证，立功受奖情况，有无重大发明及专利。

本单位意见。上级审批意见。批准退休时间（盖章）。年月日。