单位名称，加盖公章；

单位编码（营业执照复印件上有）；姓名、性别、出生年月、身份证号码、工伤发生时间、医疗终结时间、伤残鉴定时间、伤残等级全部如实填写；

社保编码（伤者社保卡背面有的社保编码）；

致残鉴定表编号（参看鉴定结论书右上角）；

工人本人工资如实填写（必须要有受伤前12个月的工资收入证明才能填写实际工作收入并且附上工资证明材料，如果不能证明实际工资收入可以不填写，到时候工作人员按照伤者受伤前12个月缴纳的工伤保险基数的平均数填写。）

单位经办人签章（负责伤者工伤申请、鉴定等事宜的负责人）其他的不用填写，到时候工作人员填写就可以了。