组织互动分为不同环节，每个环节都有漏洞，当每个环节的漏洞足够大时，不安全因素就像一条光线，能透过所有这些漏洞，事故就会发生。这些环节叠在一起，就像有孔的奶酪叠放在一起，所以称为“瑞士奶酪模型”。

该模型提出者为曼彻斯特大学教授詹姆斯瑞森，其理论依据是查尔斯∙佩罗（Charles Perrow）在1984年提出的“常态事故理论”，即世界上不存在完美之事，设备、程序、人员、物品、环境等无一例外。