本单位根据《医疗器械使用质量监督管理办法》的规定，开展自查，填报本表，保证所有填报内容真实、有效。

单位名称： （加盖公章）填表人： （签字）上报年度： 年 填报日期联系人： 联系电话：填 表 说 明本自查表由医疗器械使用单位的医疗器械质量管理机构或者 质量管理人员进行填报。医院级别医疗机构需在医疗器械使用监管系统中填写本表； 其他级别医疗机构及其他使用单位根据所在辖区食药监部门要求 网上填报或提交纸质报告。纸质报告不得手写，须打印并加盖单 位公章。打印后报送的自查表不得手写涂改。如有涂改，须加盖 单位公章或由单位负责人签字。自查结果填写“是”或“否”，填写“否”时应同时注明原因； 如不适用该项目，可按缺项处理，填写“不适用”。页面某项表格不够填写时，可另加附页。