填写赣服通异地就医备案联系人信息时，需要提供以下基本信息：

1. 联系人姓名：填写联系人的真实姓名。

2. 联系电话：填写联系人的有效电话号码，确保联系畅通。

3. 与患者关系：填写联系人与患者之间的关系，例如家属、朋友等。

4. 联系地址：填写联系人的详细地址，包括省市区/县、街道地址等。在填写联系人信息时，请确保准确无误，并保持信息的及时更新。这些信息将作为联系和沟通的重要依据，以便在需要时能及时与联系人取得联系。另外，具体填写方式可能会因不同地区和具体的就医备案流程而有所不同，建议您查阅赣服通异地就医备案相关的官方指南或咨询当地的医疗机构或保险公司，以确保填写正确和完整的信息。