学生 （男/女），在本校高 年级班学习，现因原因，申请退学，取消邦均中学学籍，以后任何事情与学校无关，望领导批准

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年 月 日

就写一个证明字，某某同学在某时候呃，犯了什么错误？所以学校决定取消学籍，然后盖学校章就行了