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首程通常指的是患者在医疗机构中首次接受治疗的过程,它包括以下几个关键部分:
病情摘要:
记录患者的主要症状,如发热、寒战、恶心等。
入院诊断:
明确疾病的诊断依据和类型。
诊疗计划:
制定治疗方案,包括用药和检查的安排。
患者基本情况:
记录患者的年龄、性别、既往病史等信息。
病例特点:
在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析后,写出病例的特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征。
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):
根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据。
首程记录应当在患者入院后8小时内完成,并由经治医师或值班医师书写。这一记录对于后续治疗和医疗决策具有重要意义。