以下是一个示例，仅供参考：

地方专项计划申请表

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申请人基本信息

* 姓名：[填写姓名]

* 性别：[填写性别]

* 出生年月：[填写出生年月，如1998年05月]

* 民族：[填写民族]

* 政治面貌：[填写政治面貌，如团员、党员等]

* 学校名称：[所在学校名称]

* 年级班级：[年级及班级信息]

* 联系电话：[填写联系电话]

* 电子邮箱：[填写电子邮箱地址]

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家庭情况

* 家庭住址：[详细填写家庭住址]

* 家庭人口数：[填写家庭成员总数]

* 家庭年收入：[估计或实际填写家庭年收入]

* 主要经济来源：[简要描述家庭主要的经济收入来源]

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学习情况

* 学习成绩排名：[在班级或学校的成绩排名]

* 是否获得过奖学金：[是/否]

* 参加过的课外活动或竞赛：[列举相关活动或竞赛经历]

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申请理由

[在此处详细描述您申请地方专项计划的理由和动机，可以包括个人兴趣、对专业的热爱、未来的职业规划等。注意语言简洁明了，逻辑清晰。]

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推荐人意见

* 推荐人姓名：[推荐人姓名]

* 推荐人职务：[推荐人在学校或单位的职务]

* 推荐意见：[推荐人对申请人的评价和建议，可以是文字描述或勾选相应的评价选项]

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申请人承诺

我承诺以上所填写的所有内容均真实有效，如有虚假，愿意承担相应责任。

签名：[申请人亲笔签名]

日期：[填写申请日期]

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请注意，这只是一个基本的模板，具体的申请表可能会有更多的细节和要求。在填写时，请务必仔细阅读相关的指南或说明，确保信息的准确性和完整性。