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护理计划单是医疗护理中用于记录患者护理需求、目标和措施的重要文档。以下是护理计划单通常包含的内容:
基本信息
科室
床号
姓名
住院号
诊断
开始日期和时间
护理诊断
定义:对患者当前健康状况的详细描述。
依据:包括症状、体征、实验室检查结果等。
护理目标
描述:患者应达到的健康状态或护理效果。
特点:以患者为中心,现实可行,可观察和测量,有时间限制。
护理措施
类别:依赖性、独立性、协作性护理措施。
内容:包括生活护理、治疗护理、心理护理等。
具体措施:如给药、监测生命体征、心理支持、健康教育等。
效果评价
过程:记录患者及家属对护理效果的反馈。
修订:对效果不佳的措施进行调整。
签名
责任护士签名。
值班护士签名(如果适用)。
其他注意事项
护理计划应与护理记录保持一致。
一次护理计划只针对一个护理问题。
责任组长、护士长应定期进行阶段性评价。
护理计划单需要根据患者的具体情况和护理需求来制定,并且要定期评估和更新,以确保患者得到最佳的护理服务