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申请卫生室时,您需要准备一份申请书,其中应包含以下关键信息:
基本信息
姓名
性别
出生日期
身份证号码
医疗机构名称
医疗机构地址
法人代表信息
申请内容
申请建立或加入村卫生室
遵守村卫生室一体化管理
依法执业,不从事非法违规执业
不违反新农合政策
积极配合卫生院进行疾病预防、妇幼保健、公共卫生服务工作
加强卫生法律法规学习,提升医疗专业知识
全心全意为村民健康服务
如有违反规定,愿意接受相应处理
附加材料
《医疗机构执业许可证》等相关证明文件
申请校验换发许可证的情况说明(如适用)
结尾敬语
此致 敬礼!
申请人签名及日期
请确保您的申请书内容具体、真实,并符合相关卫生法律法规的要求。您可能还需要提交其他支持材料,如医疗机构的详细规划、设备清单、人员资质证明等。