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医师变更执业注册申请书应包含以下关键信息:
基本信息
申请人姓名
身份证号
联系方式
执业证书编号
原执业机构名称
变更内容
变更执业地点
变更执业类别(如临床、中医、公卫、口腔等)
变更执业范围
申请理由
阐述变更执业地点、类别或范围的原因,如工作需要、工作变动等。
附件
如有委托书,需提供委托人及被委托人的身份证号和联系方式,及明确的委托时限。
申请人声明
申请人签名
申请日期
其他要求
使用钢笔或签字笔填写,字迹要端正清晰。
如有其他需要说明的问题,请详细填写。
示例格式:
医师变更执业注册申请书
尊敬的徐州市卫生和计划生育委员会:
我是原(填写单位名称)的执业医师/助理执业医师,执业证书编号为: 。因工作需要,现申请变更执业地点/执业类别/执业范围。
变更至(填写拟变入单位详细名称)
申请人签名:[您的签名]
申请日期:[填写日期]
身份证号:[填写身份证号]
联系方式:[填写联系方式]
委托书
兹委托[被委托人姓名](身份证号:[被委托人身份证号])前往贵处办理执业医师变更事宜,委托时限自[填写委托开始日期]至[填写委托结束日期]。
委托人签名:[您的签名]
委托时间:[填写委托时间]
被委托人签名:[被委托人的签名]
请根据实际情况填写相应内容,并确保信息的准确无误。若有其他疑问或需要进一步的帮助,请随时告知