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医师变更执业注册申请审核表的填写步骤如下:
填写封面信息
姓名:与身份证完全一致。
医师资格级别:执业医师或执业助理医师。
类别:临床、中医、公共卫生、口腔。
医师资格证书编码:按医师资格证书上的号码填写。
原医师执业证书编码:填写原执业证书上的编码。
填表时间:使用公历阿拉伯数字填写。
填写第一页信息
学历:填写与申请类别相应的最高学历。
专业技术职务任职资格:执业医师或主治医师、副主任医师或主任医师等。
原执业机构名称及登记号:填写原工作单位名称和登记号。
原执业机构地址:填写原工作单位地址和邮编。
原执业级别:执业医师或执业助理医师,原执业类别。
获得执业助理医师资格的时间:按执业助理医师资格证上的时间填写,执业医师此项不填。
填写第二页信息
变更信息:
变更原因:说明变更执业地点或执业范围的原因。
变更后执业地点:填写拟变更执业的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码。
变更后执业类别:根据变更内容填写。
填写第三页信息
培训与考核:填写参加的培训、考核及成绩。
承诺书:填写承诺内容,并签字确认。
填写附件
提供相关证明材料,如学历证书、工作证明等。
注意事项
使用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
填写内容较多时,可另加附页。
仔细读填写说明,按照要求填写个人基本情况。
变更注册的医师只需填写变更注册一栏内容,其他部分空着不用填。
填写完毕后,将表格及相关材料提交至当地卫生健康委员会或卫生局,并支付相关费用。相关部门会对申请进行审查,包括核实身份和资格,并决定是否批准变更。审查通过后,您将获得新的医生执业证书